聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳并发症的研究及防治方法分析：
聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳并发症的研究及防治方法分析，目的对聚丙烯酰胺水凝肢注射隆乳并发症的研究及防治方法进行探讨。方法①总结135例患者 经聚丙烯酰胺水凝肢注射隆乳后并发症的发生情况.②统计近年来文献报道的聚丙烯酰胺水凝肢注射倏乳的并发症 发生的相关资料③分析并发症发生的原因、规律及防治方法。结果135例隆乳患者发生并发症者5例，占3.70% (硬节占并发症的60%)文献统计了 10708例患者，出现并发症者665例，平均为6.21%。总结其中标明并发症总 数及详细分类的900例发现，其发生率依次为硬结58.89%、血肿10. 11%、无菌性炎症7. 78%、感染6%、胸大肌炎 5%、不对称4 56%、聚丙烯酰胺水凝肢渗漏3. 44%、移位1.22%、其他3%等，各种并发症的发生，有！定的时间规 律，分析并发症差异的原因并提出了防治方法。结论并发症的发生率，主要与操作的规范性及专业技术水平密切 相关；专业技术培训及适应证的掌握、注射过程和注射后处理的规范化是关键；目前的并发症是能够防治的。
近年来，聚丙烯酰胺水凝胶（polyacrylamide hydrogel PAMHG)作为软组织填充剂，在美容整形 临床中的应用越来越广泛，但同时应用后的并发症 在国内外也有报道，聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳并发症的研究及防治方法分析，特别是注射隆乳后出现的并发 症。因此很多学者对PAMHG的临床应用，提出了 质疑。笔者查阅了近年来关于PAMHG注射隆乳的并发症的相关文献，结合135例PAMHG注射隆 乳术的临床经验，总结并发症发生的规律并分析其 产生的原因及防治方法。
1资料来源
资料来源于1999年至2004年8月的《中国实用 美容整形外科杂志》（原名《实用美容整形外科杂 志志>)、《中国美容医学》、《中华整形外科杂志志〉、《牡丹 江医学院学报》、《中华医学美学美容杂志》、《四川医 学》上发表的24篇关于PAMHG注射术后并发症的 文章，及笔者的135例PAMHG注射隆乳术的临床经
验和23例其他医院PAMHG注射隆乳后并发症患者。 1.1文献资料查阅标明病例总数及并发症发生 例数的17篇文章中，应用PAMHG者共10 708例， 其中出现并发症者665例，发生率为6.21%。最高 发生率为 32. 97% (0/91 )[1]，最低为 0.68% (3/ 442)2]。而查阅的24篇关于PAMHG注射术后并 发症的文章中，其并发症种类及比例见表1。
1.2临床资料笔者自2000 ~2003年，应用国产 PAMHG为135例患者行注射隆乳，其中发生并发 症者5例(感染2例、硬结3例，其中1例合并右侧 乳房下皱襞韧带撕裂、PAMHG移位）发生率3.70% (硬结占并发症的60%)在外院经PAMHG注射术 后，并发症发生者23例，其中硬结16例（69.57%) 感染 4 例（17. 39%) PAMHG 移位 2 例（8. 69%) 血肿2例(其中1例为感染合并血肿)。
2并发症发生规律的分析
近年来，国内临床医师应用PAMHG行注射隆 乳者较多，其并发症的发生率相对稳定(6% ~ 7%) 其中硬结在并发症中占50%以上，有散在性、弥散 性和弥漫性（乳房整体较硬）硬结。血肿占10. 11%，为第2位，再次为无菌性炎症、感染等。其中 血肿、感染和PAMHG移位，对神经的牵涉常伴有 疼痛(查阅的文献中有作者将其报道为并发症)和其 他不适感。感染、疼痛、血肿一般出现于术后1周 内;局限性硬结一般于术后即可触及，也有患者于术 后1周行按摩时，感觉明显;患者自我感觉症状明显 时，大多在术后1 ~2个月[3] ;PAMHG移位和渗漏 常发生于拆线后；术后2 ~3周，感染的发生率较高， 但有作者报道术后3年出现血肿和感染的病树4。
笔者的5例并发症患者发生的时间为：1例术 后1周，出现红肿热痛（感染）1例术后3周，出现 炎症反应;硬结均在按摩时发现;术后1个月，出现 下皱襞PAMHG移位。外院来就诊的并发症患者 中，感染者于术后1 ~ 3周，硬结者于术后1个月至 1年，PAMHG移位者于术后3周和2个月，血肿者 于术后1周和10天。
3防治方法分析
3.1硬结对于硬结的处理有较多的报道 硬结主要产生于各种原因引起的使乳房局部张力不 均。笔者认为，应掌握配制PAMHG注射液的浓
度，注射后需重视首次按摩、塑形（使乳房张力均 匀)，既可及早发现硬结，又可在包膜尚未形成时，通 过按摩去除多数硬结。若己形成硬结，可根据发生 的原因，采取不同的治疗措施:若误注入乳腺体内， 形成局限性硬结，可穿刺抽出PAMHG;若硬结为可 移动的、散在的，可行穿刺或注入液体，使包膜破裂； 若坚硬较大的硬节（可能是多个囊结形成的类似蜂 窝状的结构n )，其中不仅有PAMHG硬节，同时在 多个硬节之间，有纤维包块形成，除了穿刺之外，还 需注入确炎疏松A (康宁克通)，以使纤维软化和分 解;若结节顽固，则需要手术清除。
3.2血肿乳腺后血管细8]，注射隆乳时，毛细血管 破裂造成。较大的出血，聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳并发症的研究及防治方法分析，可能是误伤胸廓内动脉的穿 支造成。需要术者在操作时，切忌粗暴和追求快速， 须准确、匀速注射，同时避免盲目操作及在乳房内侧 和下方多次穿刺。有的血肿是因注射时，误入胸大肌 引起的肌肉渗血，较小的血肿，可在应用止血药物和 抗感染的基础上观察;较大的血肿需要尽快抽出 PAMHG,局部加压包扎，必要时可行乳晕下切开。
3.3感染早期的感染与操作方法密切相关。除掌 握适应证外，须严格无菌操作。早期感染一般为金葡 杆菌和大肠杆菌，需有针对性地使用抗生素。晚期感 染一般与机体抵抗力下降及术区愈合不佳(引起逆行 性感染)有关。所以术后的护理和术区处理很重要。 应于切口处缝合1、2针，既有利于愈合，也可减小瘢 痕的产生。早期的轻度感染，可在敏感试验的指导 下，使用大剂量的抗生素并观察;若感染未控制，则须 立即抽出PAMHG,用抗生素盐水冲洗腔隙并引流加静 脉输入抗生素，至感染得到控制，可在治疗后3个月， 再次注射PAMHG。笔者的患者中，有2例感染，术后1 周感染者1彳列应用抗生素1周后得到控制;术后3周 感染者1例抽出PAMHG并对症治疗3个月后，再次 注射PAMHG;外院的患者均抽出部分及全部 PAMHG,静脉输入和局部使用抗生素，效果良好。
3.4无菌性炎症和胸大肌炎由于PAMHG异物 的存在，发生炎症后，治愈效果欠佳。早期可行物理 疗法，若效果不佳，则须立即抽出PAMHG,用抗生 素盐水反复冲洗并引流，然后对症治疗。
表1文献并发症的统计（各种并发症的例数及百分数)
硬结感染血肿胸大肌炎无菌性炎症材料渗漏移位不对称其他并发症总数
5305491457031114127900
58. 89%6%10. 11 %5%7.78 %3.44 %1.22 %4.56 %3%100%
3.5 PAMHG渗漏和移位PAMHG的渗漏多与 操作方法有关。而穿刺经过处有PAMHG残留者，
通常是造成术后切口裂开的原因。对此，笔者采取腋 下皱襞入路，进针时先沿皮下进针2 ~3 cm,然后再斜 向下深入至乳腺后间隙，拔出穿刺针后，注射通道自 然闭合，可有效地防止PAMHG渗漏。即使在斜下方 通道有少量PAMHG残留，外形可与正常胸大肌走行 和副乳方向一致，不影响乳房外形。如果采取下皱襞 入路，若PAMHG于通道残留，则会形成水滴状乳房 外形。而且由于重力作用，PAMHG外渗的发生率，要 远高于腋下入路。有学者认为，腋下入路向乳房下极 注射时，可能会损伤下皱襞韧带[9。笔者认为，如果 掌握乳房解剖知识，谨慎操作，是可以避免的。
3.6不对称PAMHG注射隆乳用于修复不对称 的乳房外形，其操作较简单。如果整体形态满意而 对称性稍差者，可采取部分抽出或补充注射的方式 调整，但须补充注射于原来的PAMHG囊内，必要时 可以用注射针刺破己经形成的包膜囊壁，防止由于 注入不同层次，而引起手感较差及形成多囊壁。
3.7其他疼痛、心理障碍、内分泌紊乱、“泥沙样 改变”等6 10 ~13]。聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳并发症的研究及防治方法分析，疼痛常常是感染、血肿、硬结和注 射层次不正确，造成的神经压迫和运动性不适的结 果，应针对疼痛的原因正确处理，以解除疼痛；内分 泌紊乱可能与心理因素相关，目前尚无PAMHG与 内分泌相关性的研究；心理障碍应根据具体情况给 予处理，因美容本身主要是满足患者心理需要，所以 必要时应更换假体以满足患者的需要。
PAMHG注射后形成的包膜组织行电镜观察， 发现有包膜细胞的死亡[14 ;将PAMHG行大鼠皮下 埋置后，于肾脏病理学检查中发现肾小管上皮有肿 胀变性坏死等病理变化[15];对1例患者行PAMHG 注射后，肉眼观察见少量胸大肌组织有变性坏死迹 象[1还有免疫功能发生变化者[17。由于样本较 少，对以上的变化还有待进一步观察、研究。
4结果
笔者的5例并发症患者及外院来就诊的23例并 发症患者，经对症处理，效果满意;而文献中的并发症 患者均经对症处理后缓解。对于免疫功能和肾小管 上皮等的改变，笔者将在临床及实验中继续观察。
5讨论
5.1面临的问题PAMHG的临床应用，特别是近 年来PAMHG的国产化(奥美定）为软组织填充剂的 应用，増添了新的途径。如何科学地评价PAMHG的 价值，需要学者们不断地进行经验总结和实验研究， 但是并发症的报道，提醒临床医师应不断地寻找原因 及防治方法，以避免或减少并发症的发生。 发生与术者的素质，密切相关18。同时笔者发现，并 发症的发生率在不同的术者之间，差别很大(0. 68% 32.97%)，其固然有对并发症认定标准上的差异。 但是非法行医、违规操作以及医疗条件和技术水平 的不合格，是并发症发生率较高的主要原因，这就严 重制约了 PAMHG的广泛应用。
5.3特殊硬结的处理所有并发症中硬结的发生 率最高，这与凝胶状物体在组织中的分布情况及张 力状况有关，笔者己分析报道[7]。应根据硬结不同 的性质和形态，行具体的分析和处理。目前认为，手 术清除或穿刺抽出是可以解决的，但是如果是多囊 状蜂窝样组织的硬结，除手术和穿刺方法外，应用康 宁克通是必须和有效的。
5.4 PAMHG的清除方法针对PAMHG的清除笔
者的经验是以冲洗引流为主。如果是蜂窝状的硬节建 议在注入抗生素盐水冲洗的同时，聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳并发症的研究及防治方法分析，利用吸脂的术式，在 PAMHG聚集处进行抽吸效果明显可靠。由于PAMHG 有高度亲水丨性囊壁被抽吸破坏后抗生素盐水是完全可 能最大程度地溶胀PAMHG并引流、抽吸出来。
5.5并发症的差异问题查阅文献发现，PAMHG 注射隆乳并发症的发生率，平均为6. 21%,这与假体 隆乳并发症的发生率（3. 84%~7.49% 1920 )相近； 硅胶假体隆乳术后，其假体破裂率为5 %~51 %;包 膜挛缩平均发生率为40% (最高75%)还有感染、 出血、血栓形成、皮肤坏死、钙化等并发症。其中的 囊破裂、渗漏、挛缩、纤维钙化等均是材料的原因。 发生并发症后是不可逆的，须行二次手未21]。以上 的差异及统计，与临床医师的认同方法有关，需要学 者们进一步的观察和研究。
无论是笔者的临床病例总结还是对文献的回 顾，目前为止，笔者认为，PAMHG注射隆乳所出现 的硬节、血肿、感染等并发症，均是可以控制和治疗 的;对于内分泌和肾小管上皮的变化及心理障碍等 并发症，笔者将继续观察和研究。
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