聚丙烯酰胺水凝胶（以下简称水凝胶）作为软组织填 充剂是从1997年开始引进我国，并曾广泛迅速地应用于 注射隆乳术，据有关方面统计目前应用已达10多万例次 以上。近年来水凝胶注射隆乳术后并发症的报道较多，其 发生率达18.3%?32.96%[1]。该产品虽已禁止在临床使 用，但遗留的问题不是在短时间能够消除的，术后并发症 问题日益突出。2005年12月?2008年1月笔者共诊治了 226例在外院行水凝胶注射隆乳出现并发症的患者，并及 时采取手术取出，术后疗效基本满意，其中61例同时置 入假体，效果良好。
1临床资料本组共226例，其中85例未曾生育哺乳，141例为哺乳 后乳房萎缩，年龄20?38岁，注射水凝胶隆乳术后并发症出 现时间为6个月?3年，注射量100?250ml，所用制品为进 口及国产两类。并发症的主要表现为：①疼痛200例，占 88.5%，其中180例为隐痛，占79.6%，20例为剧痛，占9.9%， 并随上肢活动加剧;②硬结185例，占81.9%，为大小不等位 置各异的包块;③乳房区游走性包块63例，占27.9%，随体位 的变化包块的位置发生变化；④患侧上肢外展明显受限35 例，占15.5%，运动时疼痛，可在胸大肌下触及痛性包块；⑤急性感染12例，占5.3% (图1)
2手术方法226例均行MRI核磁共振影像学检查，其中193例部分 水凝胶注射部位相对集中位于乳房后间隙，部分位于皮下， 乳腺组织内、胸大肌内。另33例则分布散乱。手术治疗我们 均采用高位硬膜外麻醉，乳晕下半环切口。首先切开乳晕皮 肤及皮下组织后沿腺体包膜浅面向下剥离，直至腺体下极， 继续向深面分离自此打开腺体后间隙，如果注射层次较好， 此时可以见到质地柔软如同果酱样呈淡黄色或淡红色细小 半透明颗粒聚集呈糊状的注射物流出。如果注射层次比较混 乱，注射物与周围组织形成大小不等的包囊，囊壁包膜薄而 质脆，广泛散布在组织中，难以彻底清除，如有多个腔隙，必 须切断隔膜使之形成一个相通的腔隙，然后注入大量的生理 盐水，一边灌洗一边吸引。如果累及腺体或肌肉，即需切开腺 体或肌膜，用刮匙或者血管钳去除注射物。如果包膜较厚或 组织变性粘连明显，就必须切除部分肌肉及腺体组织并送病 理检查，尽量只去除最严重的部分组织，对于受侵蚀较轻的 部分予以保留，以减轻对乳房的损失而最大限度的保持乳房 的形状。最后再次用大量的抗生素盐水灌洗，直到冲洗液清 亮为止，同时用手指探查腺体及肌肉组织，此时应该不再有 结节感，乳房已较术前柔软。尽管我们的方法是在直视下去 除注射物，由于水凝胶具有浸润性，我们仍不能肯定水凝胶 被完全取净，我们建议术后3个月后复查乳腺MRI，如果没有 明显的水凝胶残存，可以考虑行硅凝胶假体置入隆乳以改正 乳房形态。术后各放置引流管1根。局部加压包扎1周。术 后酌情应用抗生素，将术中取出的被水凝胶侵蚀的组织并作 病理检查。对于要求同时放置假体的患者，如果是注射材料 大部分在乳腺后间隙，组织受到侵蚀较轻微，范围限于乳腺 内、乳腺后间隙、胸大肌筋膜表面，胸大肌基本完整，取出较 完全，乳房无感染，乳腺组织和或胸大肌有一定厚度，可以同 时放置假体，对于假体置入层次的选择，假体置入是采用原 腔穴还是重新分腔，我们的经验是，如果患者乳腺组织厚度 在1.5cm以上者，可取乳腺组织下原腔穴置入假体，而乳腺 组织原厚度在1.5cm以下者，最好在胸大肌下重新分腔，以 免术后乳腺组织薄弱，乳房表面能触摸到乳房假体的皱折棱角。
3结果本组226例，术后疼痛明显缓解，硬结好转，炎症控制， 无明显乳房变形。术后随访3?6个月，212例中有6例仍然 有少许残留，206例无明显异物存留。其他14例失访。
4典型病例4 1典型病例1:患者女，27岁，行水凝胶注射术后2年。于 注射3天后即出现注射部位疼痛、硬结，腰背部不适，劳累后 尤甚，且随时间延长逐渐加重，经局部按摩、理疗等处理无 效，症状逐渐加重，并渐向胸骨中线移位，检查：双乳不对称， 形成“三乳房”触及大小不等的硬结，有触痛（图2A)。MRI示 水凝胶注射层次混乱，大部分位于胸大肌下，并与胸大肌缠 绕，形成数层间隔（图2B)。于我院行手术取出加残腔灌洗以 及病变组织切除等综合手段治疗，术中见水凝胶散布在各组 织层次，切除严重病变组织，手术后切口 I期愈合，症状逐渐 缓解，双乳无明显变形，病理检查：乳腺、脂肪及横纹肌内可 见大量填充物，伴有大量多核巨细胞及明显的异物肉芽肿， 成纤维细胞增生，部分横纹肌失去正常结构，横纹消失、水 肿、黏液样及空泡样变。于填充物包囊壁取材镜检见囊壁组 织为大量多核巨细胞及异物肉芽肿样变，成纤维细胞和胶原 纤维含量少且不规则（图2C)。复查MRI显示乳腺、胸肌筋膜 内仍有微量水凝胶残存，临床检查认为无再次手术取出必要 (图 2D)。
4.2典型病例2:某女，29岁，行水凝胶注射术后5年。注射 后心理压力重，导致严重失眠、抑郁，后决定取出并同时要求 假体置入。检查:双乳基本对称，形状尚可，右侧位置稍低， 手感柔软，无明显结节和触痛（图3A^MRI示水凝胶注射层 次可，基本位于乳腺后，胸大肌前（图3B)。于我院行手术取出 加残腔灌洗以及同时假体置入，术中见水凝胶分布与MRI检 查结果相同，基本位于乳腺后间隙和胸大肌表面，包膜较完 整。去除注射物后，大量生理盐水及抗生素盐水冲洗后，于胸 大肌后重新分离腔隙，置入假体，术后恢复良好，外形改善满 意（图3C)。复查MRI显示已经基本无水凝胶残存，假体层次 良好（图3D)。
5讨论5.1并发症的原因：①疼痛：临床观察疼痛部位即为硬结部 位，术中见硬结为水凝胶囊，肉眼观及病理观其周边组织发 生肉芽肿样变，变性组织的非炎性刺激产生疼痛;②结节:其 形成原因为：注射时乳腺后压力随注射物的增加而上升，凝 胶有向压力较低的区域扩展的趋向[2];水凝胶形成的囊壁菲 薄而质脆，按摩时用力过大可使凝胶向周边组织扩散，形成 孤立或散在的团块;③游走性包块：主要为水凝胶具有流动整形美容图3A双乳基本对称.形图3B MRI示水;U胶注围3C董入瑕体后图3D MRI双查示基本无状尚可.右侧位霣稍低.无射层次可基本位于乳脒水凝骹残存.假体层次良好明显结节和Ife痛后.胸大肌萷性，乳腺后间隙组织较疏松，因重力作用随体位变化而游走 到皮下，甚至破溃流出，形成窦道，经久不愈;④胸大肌炎：主 要为水凝胶注射进胸大肌筋膜下和肌间隙内，部分受注射者 可在胸大肌下触及凝胶团块，伴有触痛、压痛，疼痛产生机理 主要与手术后粘连有关，表现为患侧上肢外展明显受限，并 具有牵拉痛;⑤感染:主要为注射时无菌操作不严格所致。表 现为乳房明显增大胀痛具有波动感，皮肤温度可升高。
5 2并发症的处理：许多文献报道注射隆乳并发症发生后， 可采取及时按摩、结节穿刺抽吸、采用肿胀技术用抗生素生 理盐水刮洗、局部理疗、抗炎治疗等综合治疗。但我们发现上 述处理并发症的方法只是暂时的权宜之计，不能彻底抽吸干 净水凝胶，所以不能根本解决问题[3]。而且手术中盲目抽吸还 会造成注射物的移位、种植、造成组织的创伤产生新的并发 症。因此我们主张:一定要先行影像学检查，有条件的最好是 行MRI检查，明确注射物的分布层次:MRI具有无射线辐射、 软组织分辨率高、多方位成像等优点[4]，可清楚显示聚丙烯酰 胺水凝胶的分布情况及其与周围组织的关系。然后取乳晕切 口，在直视下进行取出加残腔冲洗的方式，同时去除变性组 织，将体内水凝胶含量降到最低。当然部分受术者术后乳房 变形严重需再次行乳房美容手术。
5 3手术取出的适应证:①局部疼痛、不适症状严重，影响工 作、学习、生活;②乳房变形变硬;③注射的水凝胶发生游走 移位；④因惧怕水凝胶的毒性及其副作用产生严重精神负 担，影响工作、生活者;⑤局部不适、异物感、瘙痒，无其他明 显原因者;⑥注射后继发感染;⑦局部破溃，窦道形成;⑧注 射后出现上肢运动障碍，静息痛。根据目前经验，以前四点的 情况最为多见，可占到90%以上，以上情况在无手术禁忌证的 前提下，可行手术取出。
5 4置入假体的适应证和禁忌证:注射隆乳出现并发症后取 出注射水凝胶及变性组织取出后，乳房外形比术前差，承受 着巨大的心理压力，迫切希望能有一种补救措施，有部分患 者强烈要求同时行假体置入术，对于这种情况，我们认为，同 时置入假体必须有严格的的适应证和禁忌证。
5 4.1适应证:①注射层次好，组织受到侵蚀较轻微，取出较 完全，解剖层次较清晰;②乳房无感染或破溃表现;③注射材 料大部分在乳腺后间隙、肉芽肿侵袭范围限于乳腺内、乳腺 后间隙、胸大肌筋膜表面，胸大肌基本完整;④乳腺组织和或 胸大肌有一定厚度。对于以上四种情况，可以在顺利完成取 出手术的基础上，同时放置假体。
禁忌证:视具体情况，可分为绝对禁忌证和相对禁忌证， 绝对禁忌证:①注射层次差，组织侵蚀严重;②有感染或者破 溃表现;③注射材料在胸大肌内或下方较多，胸大肌受损严 重，经术中探查属实者;④患者主观上不愿同时置入假体。以 上情况待取出水凝胶半年后，再根据恢复情况决定是否可以 做假体隆乳手术。相对禁忌证:①乳腺组织和或胸大肌组织 内残留注射物多，触之有硬结，不柔软，但术中探查可以大部 分去除者;②注射物取出后软组织较薄，患者强烈要求假体 置入者。
5 5 —些问题的思考：聚丙烯酰胺水凝胶自从1997年开始 广泛应用于注射隆乳以来，出现了较多的术后并发症，严重 影响了广大女性的身心健康，2006年4月底被国家卫生部叫 停，许多学者先后开始对聚丙烯酰胺水凝胶对组织的损害进 行研宄，而对于已经使用聚丙烯酰胺水凝胶进行注射隆胸、 隆鼻、隆下巴等美容手术的人群，该如何进行正确的引导和 治疗？是不管有无症状，一律都取出还是有选择的取出？是否 有必要对于进行聚丙烯酰胺水凝胶注射的人群进行系统的 跟踪和随访？这一系列问题有待于各位同行进一步的研宄和 完善。
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